Psychiatrie: améliorer la prise en charge des patients à Bruxelles

Psychiatrie: améliorer la prise en charge des patients à Bruxelles

Nos consœurs et confrères généralistes de la Fédération des Associations de Médecins Généralistes de Bruxelles (FAMGB) ont récemment fait paraître un « livre noir » de la santé mentale à Bruxelles.

Ce livre noir a l’immense mérite de partir de situations vécues par des médecins traitants, situations souvent poignantes de patients psychiatriques en détresse, et de leurs familles, face auxquelles ils décrivent des sentiments de désarroi, d’impuissance et d’abandon. Ils font état d’une série de constatations, voire de reproches, concernant l’organisation des soins psychiatriques à Bruxelles : il leur est difficile de trouver rapidement des relais vers des consultations psychiatriques saturées, même dans des structures de soins à bas seuil d’exigence, comme le sont les centres de santé mentale.

Une étiquette négative

Des patients psychiatriques parfois gravement décompensés sont renvoyés à domicile faute de place dans les services hospitaliers. Les possibilités d’hospitalisation semblent davantage fonction des places éventuellement disponibles que du degré réel d’urgence. Les patients qui ont une étiquette psychiatrique sont encore trop souvent victimes de préjugés lorsqu’ils sont hospitalisés dans des services somatiques, entraînant une non prise en considération de leurs pathologies et des traitements inadéquats. Il est pourtant largement reconnu que les patients psychiatriques présentent en moyenne plus de pathologies somatiques, qu’elles sont plus sévères et entraînent une nette diminution de leur espérance de vie.

Finalement, ils se plaignent, sans doute à juste titre, d’un manque de concertation entre les soins spécialisés et les soins de première ligne : ils connaissent souvent bien l’histoire des patients et de leurs familles, et souhaitent que leur avis soit pris en considération lorsqu’une décision d’hospitalisation (ou de non-hospitalisation) doit être prise, ainsi que dans le suivi hospitalier ou ambulatoire de leurs patients.

Une histoire complexe

De leur côté, les psychiatres et les structures de soins spécialisées vivent également quelques difficultés. Certaines d’entre elles sont non spécifiques à Bruxelles et sont même communes à de nombreux pays développés. L’histoire de la psychiatrie est une histoire complexe. Elle est entachée de suspicions du fait de dérives totalitaires, eugéniques dans le chef du régime nazi et sous forme d’incarcération systématique d’opposants politiques dans les asiles soviétiques. Par ailleurs, indépendamment de ces exemples extrêmes d’utilisation de la psychiatrie à visée de contrôle social, de nombreux traitements barbares ont été délivrés au cours de son histoire, dans une optique de soin, par exemple les lobotomies.

Suspicions et contre-révolution

La révolution psychopharmacologique a permis des avancées majeures dans la prise en charge des maladies mentales, mais a aussi fait naître des suspicions de volonté de contrôle social et de collusions entre l’industrie pharmaceutique et la psychiatrie, voire de désir de psychiatriser la normalité. Une « contre-révolution », le mouvement anti-psychiatrique né dans les années 60 et 70 a entraîné une humanisation importante des soins, une efflorescence d’alternatives aux asiles psychiatriques, telles que les habitations protégées, les centres de jours, les prises en charge ambulatoires dans la communauté et influence une réforme en cours, la réforme 107, visant à privilégier les alternatives à l’hospitalisation via le recours à des équipes mobiles permettant les soins à domicile.

Demandes contradictoires

Cette histoire complexe explique en partie les demandes contradictoires auxquelles la psychiatrie doit faire face aujourd’hui : traiter humainement les personnes atteintes de maladie mentale en respectant leur dignité, et leur liberté de choix, mais aussi les protéger, éventuellement contre leur gré, lorsqu’ils présentent un danger pour eux-mêmes et pour autrui, soit une mission sécuritaire. Elle peut donc se voir reprocher d’avoir privé de liberté (la loi de mise en observation) des personnes au prétexte de les soigner contre leur gré, mais aussi de ne pas avoir agi, si ces mêmes personnes commettent des actes violents contre autrui ou contre eux-mêmes.

La plupart des institutions et services psychiatriques ont fait des progrès considérables, quoique largement perfectibles, depuis la seconde moitié du 20e siècle, dans l’humanisation des soins et une meilleure prise en considération de la dignité des personnes. Le personnel est en général dévoué, et il faut lui rendre hommage car la tâche n’est pas facile. Il est lui-même soumis quotidiennement à de fortes charges émotionnelles, voire à des violences menaçant son intégrité physique.

La problématique bruxelloise

La situation bruxelloise mérite quelques développements. Historiquement les grosses structures asilaires ont surtout été construites en Flandre et dans une moindre mesure en Wallonie. Le nombre de lits psychiatriques à Bruxelles est proportionnellement moins important que dans ces deux régions, alors même que le statut de grande ville est inévitablement associé à une incidence élevée de problèmes de santé mentale. Par ailleurs, Bruxelles accueille dans ses institutions environ 30 % de patients non bruxellois, venant de Flandre et de Wallonie.

Du fait d’un nombre plus restreint de lits, une politique spécifique relative aux mises en observation (les hospitalisations sous contrainte) a été développée depuis de nombreuses années à Bruxelles. Il s’agit de la « Ligne Nixon », soit un recours à un filtre basé sur des expertises visant à estimer si les demandes de mises en observation sont justifiées. Ces expertises sont réalisées au sein des urgences psychiatriques de 4 hôpitaux généraux bruxellois. Ce filtre permet de diminuer quelque peu la pression sur les lits de mise en observation, qui sont constamment saturés. Il en découle nécessairement que certains patients, qui sont dans des situations limites, sont renvoyés à domicile plutôt que d’être hospitalisés.

Les équipes mobiles en souffrance

Dans ce cadre, la réforme 107 visant à une meilleure articulation entre les différents acteurs de la santé mentale, comprend un volet dédié au développement d’équipes mobiles susceptibles d’assurer un relais rapide à domicile. Ces équipes mobiles pourraient offrir des alternatives sécurisantes pour nombre de patients. Toutefois, cette réforme est bâtie sur une volonté politique de ne pas entraîner des coûts supplémentaires, autrement dit, le personnel nécessaire au développement des équipes mobiles ne peut provenir que de la fermeture ou du « gel » de lits hospitaliers. Ceci ne pose pas de problèmes insurmontables en Flandre, et dans une moindre mesure en Wallonie, en raison d’un nombre de lits excédentaire, mais est nettement plus malaisé à Bruxelles dans un contexte de pénurie relative de lits psychiatriques. Il en résulte que la région dispose actuellement de ressources très limitées en équipes mobiles. Les services psychiatriques doivent pouvoir évoluer et faire des efforts de leur côté pour améliorer la collaboration et le partage d’informations avec les institutions extra-hospitalières, les médecins traitants, les associations de patients et de parents, le tissu associatif, autrement dit avec le « réseau ».

Soutenir le personnel traitant

Mais le gel de lits à Bruxelles ne peut être que marginal, sous peine d’aboutir à une situation paradoxale : des équipes mobiles qui n’auraient plus de relais suffisants lorsque l’hospitalisation se révèle malheureusement être la seule option possible. Il est donc probablement nécessaire qu’un effort politique soit réalisé, compte tenu du contexte spécifique bruxellois, visant à donner un appui financier suffisant pour permettre le développement des équipes mobiles, ainsi qu’un soutien aux urgences psychiatriques hospitalières fonctionnant 24h sur 24, qui sont grossièrement sous-financées. Un des rôles cruciaux des équipes mobiles pourrait être de fournir un renfort aux généralistes, à leur demande, pour servir de relais avec le tissu hospitalier, extra-hospitalier et associatif. Ce rôle permettrait aux médecins traitants de se sentir soutenus et moins seuls face à des situations souvent complexes et difficiles sur le plan humain et émotionnel, ainsi que d’améliorer la prise en charge des patients à Bruxelles.

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