Comment trier les patients en cas de manque de lits dans les hôpitaux?

Comment trier les patients en cas de manque de lits dans les hôpitaux?
Pierre-Yves Thienpont.

Entretien

Axel Gosseries est chercheur FNRS et professeur à l’UCLouvain (Chaire Hoover d’éthique économique et sociale).

Faut-il, selon vous, un débat sur la façon de prioriser l’accès aux soins ?

Je crois important que les citoyens et leurs représentants participent, aux côtés des acteurs de la santé, à une réflexion de principe sur ces questions. Prenons un exemple suisse. Une ordonnance fédérale de 2007 recourt de manière précise au critère d’âge en matière de transplantation de cœurs. Dans le même temps, l’Académie suisse de sciences médicales a précisé, ce 20 mars, dans ses recommandations relatives à l’accès aux soins intensifs liés à l’épidémie du Covid-19, que « l’âge n’est pas en soi un critère à prendre en compte ». Elle a certes ajouté des nuances. Constat : deux cas de pénurie différents, avec deux canaux de décision différents, conduisent à deux approches différentes du critère d’âge.

En Italie, l’âge et l’état de santé ont été pointés comme des critères pouvant arbitrer l’accès aux soins. Qu’en pensez-vous ?

La Société belge de soins intensifs (SBSI) a mis à jour ses recommandations en lien avec l’épidémie de Covid-19. Revenons à l’âge. Il est essentiel pour notre société de mieux comprendre pourquoi et comment nous utilisons le critère d’âge dans un contexte particulier et dans quels cas il est acceptable de le faire. Dans le cas du Covid-19, on pourrait imaginer donner priorité aux jeunes en matière de soins intensifs, aux plus âgés en matière de vaccins, ou ne pas utiliser le critère d’âge. L’essentiel est de comprendre les logiques sous-jacentes. Que nous dit la SBSI ? Elle nous dit, d’une part, que « l’âge en soi n’est pas un bon critère pour nous dire que les soins sont disproportionnés ». Traduction : l’âge seul n’est pas un bon prédicteur de l’efficacité médicale des soins. Mais elle nous dit, d’autre part, que « chez les patients âgés », le score de fragilité clinique ou les troubles cognitifs doivent être évalués et pris en compte. Point intéressant : elle n’invite pas à faire la même chose pour les patients plus jeunes. L’âge est donc utilisé pour refléter des préoccupations autres que d’efficacité médicale.

Y a-t-il dans tout ce débat des critères qui vous semblent plus objectifs que d’autres ?

L’objectivité est essentielle pour les questions de fait. Mais il s’agit ici aussi de valeurs. Et ces dernières méritent, elles aussi, explicitations et argumentation, au-delà d’une simple énonciation de critères. Une chose est de se demander s’il est vrai qu’une octogénaire a statistiquement moins de chances de vivre dix années supplémentaires qu’une trentenaire. Une autre est de savoir si cela importe et pourquoi. Lorsqu’on se préoccupe de l’efficacité médicale d’une intervention, la question de l’espérance de vie additionnelle est clef. Mais si on approche le critère d’âge sous l’angle présenté ci-dessous, cette dernière importera beaucoup moins. En effet, si nos sociétés acceptent de laisser mourir les patients les plus âgés dans des situations de pénurie tragique, ce n’est pas d’après moi pour de « simples » raisons d’efficacité médicale. C’est d’abord, à mon sens, parce qu’il apparaît juste, jusqu’à un certain point, de donner priorité à la personne qui sinon mourrait en ayant eu beaucoup moins d’années de vie que le patient plus âgé. La longueur de nos vies est une de nos ressources les plus précieuses pour accomplir ce qui donne du sens à nos vies. En privilégiant ici les patients les plus jeunes, on égalise les longueurs de vie totales, on réduit l’écart entre les personnes à vie courte et à vie longue, donnant une chance plus égale à chacun de ce point de vue. Selon cette logique, le critère d’âge « en soi » est un bon critère dans ce contexte. C’est important d’y réfléchir, même si cela ne signifie pas bien sûr qu’il soit le seul critère à utiliser, ni qu’il soit un critère légitime dans tous les autres domaines où nous en usons et abusons. Si cette autre logique est souvent passée sous silence, c’est peut-être parce que ce débat est d’abord pris en charge par le corps médical. Ce dernier est peut-être plus à l’aise avec l’idée d’efficacité médicale d’une intervention (qui apparaît à première vue ne pas impliquer trop de jugements de valeur) qu’avec l’idée d’égaliser les longévités entre patients (qui est un objectif plus explicitement « politique »). D’où l’intérêt d’un débat citoyen.

Que penser d’autres critères qui pourraient être mis en avant (favoriser le père ou la mère de famille, un médecin…) ?

Plus on pousse la logique de l’efficacité médicale, plus on ouvre la porte à celle de l’efficacité sociale. Si l’on privilégie un patient à qui l’intervention donnera trente ans supplémentaires de vie en bonne santé plutôt que trois, pourquoi ne pas privilégier un patient susceptible de sauver trois cents patients plutôt qu’aucun. Dans les deux cas, il s’agit bien de sauver plus d’années de vie. Mais c’est là qu’on voit la tension possible entre l’objectif d’efficacité et le principe d’égale dignité. L’efficacité n’est pas nécessairement incompatible avec l’égale dignité, surtout si elle peut bénéficier au plus défavorisé. Mais leur articulation, qu’on a tendance à masquer dans le cas du critère d’âge, doit faire l’objet de réflexions explicites et démocratiques.

Des recommandations éthiques qui varient parfois

M.C.

On n’en est pas encore là. Mais la perspective de devoir, à l’entrée des soins intensifs, faire un tri parmi les patients n’est pas écartée non plus. Signe qu’elle est prise au sérieux, une série de recommandations éthiques ont été formulées aux hôpitaux par la Société belge de médecine intensive, chargée de cette tâche par le SPF Santé publique lui-même.

Aidée dans cette réflexion par l’éthicien Ignaas Devisch (UGent), la Société belge de médecine intensive recommande notamment aux institutions hospitalières d’éviter les « soins disproportionnés » (disproportion entre les soins et le « résultat » attendu), indique que l’âge du patient n’est pas un bon critère pour juger de ce déséquilibre – au contraire de son « score de fragilité ». « Il ne faut pas prendre ces conseils comme des recommandations nationales, mais plutôt comme des principes dont les hôpitaux peuvent s’emparer », affirme Geert Meyfroidt, président de la Société.

Précisément, des hôpitaux ont mené leurs propres réflexions éthiques. Et les résultats de celles-ci varient parfois des recommandations de la Société belge de médecine intensive. Notamment sur le critère de l’âge. L’UZ Leuven, par exemple, le retient et indique qu’en cas de saturation, il peut influencer l’attribution d’un lit, pour peu, toutefois, que le patient plus jeune ne soit pas dans un état de santé plus dégradé qu’un malade plus âgé « prétendant » au même lit.

« Les questions d’ordre éthique ont rarement des réponses simples, notamment parce qu’elles couvrent des confrontations entre des valeurs importantes », affirme Jean-Christophe Bier, neurologue et membre de la cellule éthique « coronarivus » de l’hôpital Erasme. « Par conséquent, il n’y a sans doute pas une réponse qui soit plus adéquate, plus juste. Reste que, pour le monde médical, avoir des points de repère comme ceux-là dans cette période d’urgence est très important. »

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