«Après la crise, un new deal pour les soins de santé»

«Après la crise, un new deal pour les soins de santé»
AFP

Notre modèle de soins de santé est un des meilleurs du monde. La crise en a pourtant révélé et magnifié les failles et les paradoxes. Les médecins généralistes devaient tenir un rôle central : ils en furent les grands oubliés. Les hôpitaux n’ont jamais été aussi mobilisés : ils plongent dans le rouge. On aurait tort de ramener le débat aux seules questions budgétaires. La Belgique dépense 10,5 % de son PIB pour la santé. Singapour en dépense environ 5 % pour un système très performant ; les Etats-Unis 17 % pour un système moins performant (1). La bonne question est celle de la pérennité de notre modèle et de la cohérence des choix qui le sous-tendent.

Le pourcentage du PIB consacré à la santé ne cesse d’augmenter depuis quinze ans. La croissance économique est structurellement faible. La population des plus de 80 ans va doubler d’ici 2050 (2). Le caractère non pérenne de cette équation ne fait pas de doute. Nous devons penser une autre vision pour transformer notre modèle de soins en préservant l’essentiel. Voici quelques pistes de réflexion.

1. Sortir du financement « à l’acte »

Les hôpitaux sont peu rémunérés en fonction de la qualité des soins ou du service rendu à la population. Ils sont rémunérés en proportion du nombre d’actes effectués (consultations, actes techniques, interventions chirurgicales) – en chute libre depuis le début de la crise. Pour limiter le nombre d’actes, on limite le nombre de médecins. Pour limiter le nombre de scanners (la Belgique en réalise deux fois plus par habitant que les Pays-Bas ou le Royaume-Uni) (3), on limite le nombre de machines. Voici pourquoi nous n’arrivons pas à obtenir des agréments pour des machines de résonance magnétique (IRM), indispensables à la qualité dans de multiples indications. Un nouveau modèle de financement doit naître, appuyé sur trois piliers : des forfaits pour 80 % des prises en charge ; un financement « au prix coûtant » pour 20 % des cas complexes (médicaux/sociaux) ; un bonus pour l’atteinte d’objectifs de qualité ou la réussite de projets. La qualité est mesurable : par exemple, le taux de complication après une chirurgie ou le taux de survie après le traitement d’un cancer. Elle doit devenir notre boussole. Ce nouveau modèle générera d’autres biais, que nous devrons contenir, mais sera nettement plus adapté que le modèle actuel.

2. Financer les hôpitaux par projets

Le financement des hôpitaux est inutilement complexe et technocratique. Ceci induit deux effets indésirables. Premièrement, une complexité du reporting est imposée en miroir de la complexité du financement. Dans certains cas, nous devons remplir un tableau précisant minute par minute quel type de soin est dispensé au patient. Deuxièmement, le financement complexe rend les économies difficiles. Plutôt que de repenser le système, on coupe à travers tout. Or il y a des économies significatives à faire, à condition de changer de logique. Si le patient dort à l’hôpital, nous recevons souvent plus d’argent que si le patient reçoit le même traitement en séjournant moins de 24h. Inversons la logique et nous accélérerons le développement de la chirurgie de jour, plus qualitative et moins coûteuse. Plus les urgences sont engorgées, plus les hôpitaux sont payés. Inversons la logique et nous recréerons des vraies passerelles avec la médecine générale.

3. Fixer un petit nombre de priorités claires axées sur la prévention

Grâce à une surabondance de lits et une préparation exemplaire, la Corée du Sud s’est magistralement tirée de la crise Covid. Le revers de la médaille : un taux de suicide deux fois supérieur à la moyenne OCDE et un taux « d’admissions évitables » à l’hôpital catastrophique… (4) Pour résister aux crises, nous devons continuer à investir dans nos équipements de pointe, nos lits de soins intensifs et la formation de nos médecins et soignants. Mais n’oublions pas nos autres missions, pour les 99 % du temps où nous ne sommes pas en crise. La Belgique est une des plus grandes consommatrices d’alcool de l’OCDE et compte 20 % de fumeurs réguliers, contre 12 % en Suède (5). La santé mentale reste un éternel parent pauvre (6). Le suivi des patients diabétiques est nettement insuffisant (7). Près de 20 % des Belges sont obèses, et ce chiffre augmente (8). L’obésité monopolise à elle seule 3 % du PIB des pays de l’OCDE (9). Quand on connaît l’importance de ces facteurs de risques sur le bien-être, la survenue des cancers, des maladies cardio-vasculaires etc., ne cherchons pas plus loin notre feuille de route pour les 10 prochaines années. Impact sur la santé et impact économique garantis.

4. Briser le tabou de la fin de vie

Le nombre de décès en Belgique (110.000/an) va augmenter en raison du vieillissement. Le coût des soins augmente exponentiellement en fin de vie, et encore plus pour les patients décédant à l’hôpital (+6.000 euros par mois) (10). Si 70 % des gens vivent en dehors de l’hôpital le mois précédant leur décès, plus de la moitié sont transférés à l’hôpital dans les dernières semaines (11). Beaucoup de personnes sont enlevées à leur milieu de vie, à leurs repères et à leurs racines pour mourir ailleurs. De plus, seuls 50 % des malades en phase terminale se voient proposer des soins palliatifs en Belgique (12). Une sorte de tabou collectif entoure la fin de vie. Nous augmentons le niveau de soins (hôpital) sans forcément prodiguer les bons soins (palliatifs) qui existent aussi au domicile. Cette mort très médicalisée n’est probablement pas celle qu’auraient choisie nombre de nos concitoyens. De la même façon que nous sommes poussés à nous enregistrer comme donneurs d’organes, je plaide pour l’élaboration anticipée d’un « projet de fin de vie », piloté par la personne elle-même, accompagné par ses médecins référents et par des personnes « témoins » (famille, amis). Un tel projet permettrait de limiter le moment venu les soins contre-productifs, dictés par un contexte émotionnel, médical et familial confus. Sur ce point également, la qualité est conciliable avec une meilleure utilisation des ressources de santé.

5. Réinventer l’accompagnement des personnes âgées

Grâce à des centres pionniers, l’image des maisons de repos est en train d’évoluer. Dans certains établissements, les résidents sont tout à fait libres de leurs heures de réveil, de coucher et de prise des repas. La qualité de vie ressentie est décuplée. Nous devons continuer à réinventer ce modèle pour faire de la maison de repos un lieu de vie agréable, et même désirable, où la personne et ses besoins occupent la place centrale. Il faudra investir massivement dans la construction de places dans ces établissements réinventés. Les prestataires de soins au domicile devront être formés et outillés en nombre. Nous devrons aussi créer un statut flexible et avantageux pour les personnes qui diminuent leur temps de travail afin d’assister un aîné. Ainsi nous préparerons les conditions sociétales d’un accompagnement adéquat pour nos personnes âgées.

6. Former trois fois plus de médecins généralistes

Les médecins généralistes ont été les grands oubliés de la crise… comme ils le sont d’ailleurs en temps normal. Ils ont assuré ce rôle de dépistage des patients Covid, mus par leur idéal bien plus que par l’assistance matérielle et technique fournie. Demain, les généralistes seront éminemment nécessaires pour opérationnaliser la stratégie décrite ci-dessus. Oui mais… les généralistes sont en voie de disparition. La Belgique compte 3,1 médecins pour 1.000 habitants (généralistes et spécialistes confondus). C’est 30 % de moins que l’Allemagne (13). 55 % de nos médecins généralistes ont plus de 55 ans, contre 25 % il y a 20 ans (14). Par ailleurs seuls 30 % du (peu) de médecins que nous formons actuellement s’orientent vers la médecine générale… Il nous faut d’urgence tripler le nombre de médecins généralistes dans le pays – des médecins bien rémunérés et disposant du temps nécessaire – si nous voulons réaliser des économies substantielles grâce à la prévention.

7. Lancer un plan national d’investissement digital

Les pouvoirs publics ont très largement financé la reconstruction physique des hôpitaux. Un investissement de plusieurs centaines de millions d’euros est aujourd’hui nécessaire pour nos infrastructures numériques. Nous devons viser à une convergence rapide vers un seul dossier patient informatisé (DPI) et une seule plateforme d’échange d’informations médicales dans le pays, accessible à tous les partenaires de la chaîne de soins. Sans une aide massive de l’Etat, trois quarts des hôpitaux n’y arriveront pas. Ceux qui y arriveront le feront à une échelle inadéquate. La Belgique est un petit point sur un planisphère qu’un virus vient de parcourir en trois mois. Développer plusieurs systèmes DPI pour un si petit territoire serait une ineptie du point de vue de la santé publique.

8. Soutenir la recherche et l’écosystème des start-up

Nous avons des universités de très grande qualité, des budgets de recherche convenables, des start-up innovantes, et un accès rapide au capital pour les bonnes idées. Ceci forme un cocktail d’atouts majeurs pour un écosystème encore trop peu exploité. La réactivité et l’inventivité de cet écosystème ont été phénoménales pendant la crise. Des prototypes de respirateurs ont été développés en trois semaines par des équipes de bénévoles ultra-compétents qui ne se connaissaient pas auparavant ; des tests de dépistage Covid que d’autres pays nous envient ont été mis au point en quantité et à temps pour réorienter la stratégie du pays… Ces initiatives se sont souvent brisées sur l’écueil d’un environnement réglementaire obsolète. Tirons-en rapidement les leçons. Cet écosystème stimulera la transformation du modèle dont nous avons un urgent besoin.

9. Répondre à la question du sens

C’est la question fondamentale, celle qui révolte les soignants que je croise tous les jours. Ils ne comprennent pas les coupes budgétaires qui ne s’accompagnent pas d’une remise en question de fond. Ils ne comprennent pas d’être perçus comme un coût dans le système, et non pas comme des acteurs du changement. Ils ne comprennent pas qu’on leur explique si peu la vision du pays pour l’évolution de leurs métiers. La diminution des durées de séjour et l’ambulatorisation des soins a conduit les hôpitaux à prendre en charge des patients de plus en plus complexes et plus gravement malades, sans que les normes d’encadrement ni le « cahier des charges » des métiers hospitaliers aient changé. Le sentiment de déclassement du rôle de soignant est profond. Ce sentiment va catalyser la pénurie de ces métiers dont nous avons un criant besoin. Un dialogue doit être renoué d’urgence, et une nouvelle vision proposée.

Déclencher le plan d’urgence. Maintenant

Nous pouvons contenir l’augmentation du budget des soins de santé tout en améliorant la qualité globale produite. Nous pouvons redonner du sens et de l’oxygène aux soignants tout en en soutenant l’évolution harmonieuse de notre société. Mais il faudra faire des choix politiques clairs, assumés et bien expliqués. Pour faire face au coronavirus, la Belgique a pris deux décisions fondamentales qui ont permis d’éviter le pire : le déclenchement du plan d’urgence dans tous les hôpitaux et le confinement précoce de la population. Nous devons maintenant déclencher le plan d’urgence pour notre modèle de soins et confiner les idées du passé.

(1) Indicateurs de l’OCDE, Panorama de la Santé 2019

(2) Indicateurs de l’OCDE, Panorama de la Santé 2019

(3) Service Public Fédéral, Données phares de la santé, Edition 2019

(4) OCDE Health Policy Overview, Health policy in Korea, April 2016

(5) State of health in the EU : Profils de Santé par pays 2017 – Belgique

(6) Performance du système de santé belge, rapport du KCE 2019

(7) Performance du système de santé belge, rapport du KCE 2019

(8) State of health in the EU : Profils de Santé par pays 2017 – Belgique

(9) The Heavy Burden of Obesity – The economics of prevention, rapport de l’OCDE, octobre 2019

(10) « Prix » d’une (fin de) vie, Hervé Avalosse, ANMC, 2014

(11) Evaluation médico-économique du coût de la fin de vie, Prof. Guy Delande, Université de Montpellier, mars 2018

(12) Soins appropriés en fin de vie, rapport du KCE, 2017

(13) Indicateurs de l’OCDE, Panorama de la Santé 2019

(14) State of health in the EU : Profils de Santé par pays 2017 – Belgique

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