«Le médecin à la croisée des logiques de soins»

«Le médecin à la croisée des logiques de soins»
Belga

Les prestataires de soins doivent actuellement appliquer des lignes directrices quant à la prise en charge des patients. Il leur est demandé d’identifier les soins urgents et nécessaires, c’est-à-dire les soins liés à la survie des malades ou au maintien d’un certain niveau de santé physique et psychique. Les cas ne relevant pas de cette catégorie de soins « urgents et nécessaires » sont censés être pris en charge ultérieurement.

L’ identification des pathologies entrant dans cette catégorie repose sur le jugement du soignant, quel que soit son niveau de prise en charge du patient (médecin généraliste, médecin hospitalier, urgentiste, etc.). En temps normal, ce sont majoritairement des considérations médicales puis des considérations socio-économiques (pauvreté, manque d’autonomie, etc.) qui orientent ce jugement. Aujourd’hui, l’application des lignes directrices liées au Covid-19 déplace l’importance des paramètres médicaux et socio-économiques au profit de la disponibilité du matériel médical (les lits, les respirateurs, etc.) et du personnel soignant.

Un cas vécu

Ce déplacement de priorité est compréhensible dans une situation pandémique.

Il a cependant des implications plus complexes qu’on ne pourrait l’imaginer de prime abord. En effet, il ne s’agit pas d’un remplacement pur et simple de la pratique courante par une pratique nouvelle. Ce déplacement de priorité crée une tension entre ces deux pratiques, tension qu’il s’agit de reconnaître et de prendre en charge de la manière la plus adéquate possible. Prenons un exemple qui m’a été relaté. Un médecin en soins intensifs a répondu favorablement à la demande de transfert d'un patient qui présentait une affection non liée au Covid-19, demande émanant d'un confrère qui était débordé et dont le service était saturé. Ce qui nous importe dans cet exemple n’est pas le fait qu’un lit des soins intensifs soit occupé par ce patient, c’est la manière dont ce transfert s’est effectué et dont il a été vécu par les deux médecins. Le médecin des soins intensifs a dû avoir plusieurs contacts avec sa direction pour justifier la pertinence de sa volonté d’accueillir le patient dans son service. Son confrère du service saturé s’inquiétait par ailleurs de savoir s’ils avaient tous deux fait quelque chose de mal en s’occupant de ce patient.

Une articulation difficile

Ce doute quant à la valeur éthique de l’action accomplie témoigne de la complexité générée par le couplage de l’injonction générale à soigner au mieux tout malade et celle, spécifique, de préserver la disponibilité des lits et du personnel en service de soins intensifs.

Cet exemple montre que, sur le terrain, il est difficile de passer d’une logique de soins à l’autre. On pourrait même avancer que ce qui est éthiquement exigé dans la situation sanitaire actuelle n’est pas un passage mais une articulation entre ces deux logiques. Rappelons que le devoir de soigner s’accompagne de la liberté de choisir le meilleur moyen d’y parvenir. C’est la liberté thérapeutique du soignant, et sa responsabilité également. Cette liberté thérapeutique doit prendre en considération différents principes éthiques dont celui de la proportionnalité : il faut rechercher un équilibre entre l’objectif visé et les moyens mis en œuvre.

Dans la situation sanitaire actuelle, le médecin doit accorder une attention plus grande à sauvegarder les moyens indispensables à la prise en charge des patients souffrant du Covid-19. C’est cette sauvegarde qui nourrit l’inquiétude actuelle des autorités. Mais si la prise en charge d’un patient ne porte pas préjudice à la capacité des hôpitaux à recevoir les patients infectés par le coronavirus, on ne voit pas pour quelles raisons ce patient ne pourrait pas être soigné.

Une décision à prendre... et à assumer

Cette décision qui articule la logique habituelle de soins à la logique des lignes directrices en situation de Covid-19, doit être prise par le médecin et son équipe. Et si ces soignants l’estiment utile, par le comité éthique de l’hôpital. Ce sont les acteurs les plus compétents pour prendre une décision de ce type. Ici, comme dans toute pratique médicale, le médecin a à répondre de ses décisions. Et, le cas échéant, on peut lui demander, a posteriori, d’assumer sa décision. Cette démarche est très différente de celle qui l’oblige à justifier a priori son projet de soin auprès d’une autorité institutionnelle ou d’être menacé de contrôle ponctuel sur son lieu de travail.

Sur ce terrain de la décision thérapeutique, il faut permettre aux médecins de juger par eux-mêmes de la meilleure solution à trouver pour soigner le maximum de personnes en cette situation de pandémie. Il n’y a aucune raison en cette matière de mettre leur compétence en question et de ne plus leur accorder notre confiance.

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