«Dépistage, masques, tracing: un déconfinement déconcertant!»

«Dépistage, masques, tracing: un déconfinement déconcertant!»
Reuters

La Heller’s Catch-22 est une référence au roman de Joseph Heller publié en 1961, qui est une satire féroce de l’armée, de la hiérarchie et de la Seconde Guerre mondiale écrite au moment de la guerre du Vietnam. Elle raconte l’épopée bouffonne d’un capitaine de bombardier, acteur burlesque, qui s’efforce coûte que coûte de sauver sa vie en feignant la folie dans un monde absurde et irrationnel. A une époque où l’objection de conscience est encore fortement condamnée, le capitaine est, en fait, confronté à l’article 22 du règlement militaire qui stipule cependant que tout aviateur qui veut se faire dispenser d’aller au feu ne doit pas être considéré d’emblée comme étant réellement fou. Par contre, si un aviateur militaire est en mauvaise santé mentale, il ne peut être obligé de prendre part aux missions aériennes. Toutefois, en demandant à ne plus prendre part aux missions aériennes, l’aviateur concerné montre sa bonne santé mentale et doit par conséquent y prendre part. C’est cela la Catch-22 : le cercle vicieux, le serpent qui se mord la queue, la situation inextricable !

Pourquoi, dès lors, faire une allusion quelque peu désemparée à l’univers absurde et délirant de la guerre pour parler du déconfinement ? Parce que cette allusion désigne aujourd’hui le dilemme pandémique issu de conditions interdépendantes et mutuellement conflictuelles.

Des princes au lyrisme facile

Pour paraphraser une grande éditorialiste, les 4-11-18 mai 2020 ne seront effectivement pas des rentrées des classes. On l’aura plus ou moins compris, le retour sélectif à la vie sociale (le phasage et le timing du déconfinement) reposerait en principe sur trois mesures essentielles : d’abord le dépistage massif (qui a 2 mois de retard), ensuite le port généralisé du masque (également 2 mois de retard et une pertinence qui n’a pas encore fait son chemin dans le cerveau de certains politiques et experts, à défaut de ne pas encore recouvrir leur nez et leur bouche), et enfin le prétendu miraculeux suivi numérique des citoyens afin de détecter et d’isoler les possibles agents propagateurs du Covid-19 (le fameux tracing et tracking).

A ce propos, les efforts pédagogiques des princes qui nous gouvernent sont d’autant plus inégaux, que certains ont le mérite d’essayer d’expliquer au commun des mortels (au servum pecus, le troupeau servile d’Horace) ce qu’ils n’ont précisément pas bien compris eux-mêmes. Nos princes, comme ceux des pays voisins, ont le lyrisme facile : le roi Emmanuel Macron se limite au truisme classique « La santé n’a pas de prix », en sachant pertinemment bien qu’après la crise sanitaire, il assènera au bon peuple de France la seconde partie de la sentence « Mais la Santé a un coût ! ». D’Albion, le prince Boris Johnson, à peine sorti des affres d’une réaction immunitaire fort heureusement salvatrice, appelle Cicéron à la rescousse pour assurer aux sujets de sa majesté que « The health of the people should be the supreme law » (1). Et l’ex-lord-maire de Londres d’ajouter, revigoré par une expérience en temps reel du coronavirus, que « Then, that will be the time to move on to the second phase in which we continue to suppress the disease and keep the reproduction rate – the R rate – down. But begin gradually to refine the economical and social restriction, and one by one to fire up the engine of this vast UK economy » (2).

Consensus mou

Ah, qu’en termes choisis ces choses-là sont dites ! Mais après cette envolée de « Churchill factor » (3), retombons sur nos pieds, car s’agissant de la Belgique fédérale, le lyrisme est plutôt plat – comme le pays – lorsque notre première Première choisit d’assortir d’un bémol sa mise en perspective vespérale du déconfinement : « rien n’est gravé dans le marbre et les décisions sont évolutives ». On peut difficilement faire mieux dans le domaine du consensus mou à la belge pour ménager la chèvre et le chou, en l’occurrence pour manager le coronavirus et la pénurie de tests et de masques.

Des concepts mal nommés

La première mesure essentielle est bien le dépistage massif, donc le testing à grande échelle. Le 7 avril 2020, j’avais cru devoir réserver mes réflexions sur des concepts de base de l’épidémiologie et du confinement à un réseau social médical, car elles étaient incontestablement trop longues pour retenir l’attention d’un lecteur de Tweet. On m’avait dit alors que la méconnaissance de la différence entre incidence et prévalence était le fait de ces esprits simplistes pour qui le b.a.-ba de l’épidémiologie s’apparentait, en termes de difficultés, à la théorie de la relativité. En réalité, même les experts, aux savoirs de plus en plus segmentés, et même les politiques, aux responsabilités de plus en plus variées dans un monde de plus en plus complexe, n’arrivent plus à faire passer pédagogiquement des messages simples parce qu’ils nomment mal les choses ! Or, l’auteur en vogue qui fait, en vérité, un come-back (retour) post mortem remarquable en temps de pandémie, Albert Camus, dont le roman La Peste est une découverte tardive pour beaucoup, l’avait dit clairement : « Mal nommer les choses, c’est ajouter du malheur au monde ». Essayons d’en soustraire un petit fragment en précisant le sens des mots prévalence et incidence que trop souvent nous confondons ou ignorons.

Prévalence…

La prévalence d’une infection donne la vraie mesure de l’état de contamination d’une population en dénombrant le nombre total de cas infectés, à un instant donné ou sur une période donnée (par exemple un mois). Pour une infection déterminée, on calcule le taux de prévalence en rapportant ce nombre de cas au mieux à la population considérée ou au pire au nombre de cas testés.

… versus incidence

L’incidence ne tient compte que des nouveaux cas survenus sur une période donnée (par exemple par 24 h ou par mois). Les chiffres qu’on nous délivre quotidiennement depuis le confinement, ce sont des chiffres d’incidence : l’incidence de nouveaux cas, l’incidence de cas hospitalisés, l’incidence de transferts de patients en soins intensifs, l’incidence des patients mis sous respirateurs, et finalement l’incidence quotidienne de décès. On n’arrête pas de nous dire qu’il faut « aplatir la courbe », mais c’est en général de la courbe de l’incidence des nouveaux cas ou des décès qu’il s’agit ! Tout ceci pour dire, qu’en fait, on ne fait que courir derrière la progression du Covid-19. Or, si l’on pouvait encore se permettre de faire l’impasse sur la prévalence au début de confinement, ce n’est absolument plus le cas lorsqu’on envisage un déconfinement fût-il sélectif. On l’aura bien compris, la prévalence depuis le début de la pandémie, et donc depuis le confinement, a toujours été supérieure à l’incidence (quotidienne ou mensuelle), car la prévalence de départ augmente si l’incidence augmente, mais aussi si l’incidence diminue (une incidence qui diminue s’accompagne quand même de nouveaux cas). En effet, la prévalence intègre les cas symptomatiques évidents et les asymptomatiques passés inaperçus, les non testés et les non comptabilisés ; en d’autres termes, la prévalence est le socle de base de la contamination dans une population. Ajoutons qu’en phase de déconfinement progressif, l’incidence des nouveaux cas de toutes sortes (hospitalisés, ventilés décédés) va, espérons-le diminuer, mais le virus restera dans l’ombre et continuera à contaminer mais en stimulant (espérons-le à nouveau) une réaction immunitaire protectrice dans une fraction croissante de la population, ce qui finira par arrêter la pandémie. Nous aurons alors atteint le niveau protecteur favorable de la « herd immunity », de « l’immunité du troupeau », c’est-à-dire 60 à 70 % de personnes porteuses d’anticorps (probablement neutralisants) pour permettre de relâcher, d’abord prudemment et ensuite définitivement, les mesures de confinement et de distanciation sociale.

Connaître ou approcher la prévalence réelle

Bien sûr, ce processus pourrait être accéléré par l’arrivée d’un vaccin, mais ne rêvons pas : il ne sera pas là avant un an ou deux. Nous devons nous prévenir contre les fausses sécurités et les enthousiasmes déraisonnables. Cette notion primordiale de prévalence, Anthony Fauci, le stoïque conseiller scientifique de Donald Trump, la dénomme « penetrance » pour se faire mieux comprendre de l’imprévisible commander-in-chief, tout en espérant qu’il ne commettra pas un des lapsus dont il a le secret. Le 17 avril, Fauci résumait très bien l’importance de connaître, ou à tout le moins d’approcher, la prévalence réelle en prévision des mesures pour un futur dé-confinement : « Depuis le début, nous nous sommes focalisés sur les mesures d’atténuation (mitigation) de la pandémie, pour éviter un pic trop élevé de contaminations, pour aplatir la courbe, pour fournir des respirateurs et des équipements personnels de protections (PPE), etc. Maintenant que nous avons un peu de répit, il faut d’abord chiffrer la pénétrance/prévalence du virus dans la population. Il faut ensuite poser la question de savoir ce qui nous échappe pour prévenir la contamination des personnes qui sont les plus susceptibles d’être infectées ? Et enfin, il faut soulever la question de quel est le pourcentage de ces personnes infectées ? Ces renseignements devraient nous informer notamment sur le pourcentage de personnes dans la population qui sont réellement protégées par une immunisation acquise. Nous pourrions alors nous faire une idée plus précise du niveau de protection acquise dans la population, et cela nous permettrait ainsi de faire de meilleurs choix, de définir les zones géographiques les plus vulnérables et d’agir en conséquence ». Et Fauci enfonce le clou : « Rappelez-vous qu’il y a deux types de tests pour connaître qui a été contaminé par le Covid-19 : d’une part, le test diagnostic (PCR) et, d’autre part, le test de dosage sérologique des anticorps. Vous avez besoin du premier (PCR) pour faire, sur le plan individuel, du contact tracing des gens qui sont entrés en contact avec un porteur actif de virus transmettant la contamination, et du second (dosage sérologique des anticorps) pour connaître la pénétrance/prévalence de la contamination dans la population ».

Une faute stratégique

Le Docteur Deborah Birx, coordinatrice pour le groupe de travail sur le coronavirus de la Maison Blanche, annonçait le 17 avril que, tous tests confondus, les laboratoires US allaient avoir une capacité de faire un million de tests par semaine, alors que le ministre belge Philippe De Backer, en charge de la task force mise en place pour répondre aux pénuries de matériel médical, annonçait déjà le 25 mars que la Belgique serait bientôt en mesure d’effectuer 10.000 tests de dépistage du Covid-19 par jour, et qu’il évoquait même la possibilité de 100.000 tests par jour. Aucun de ces chiffres de tests n’a été atteint ni aux USA ni en Belgique le 30 avril, date de rédaction de ces lignes. Comme le disait encore le ministre belge de la pénurie : « C’est un effort titanesque de tous les hôpitaux, laboratoires, universités et entreprises de biotechnologie et pharmaceutiques […] Grâce à cette initiative, les médecins pourront tester les patients plus rapidement sur le terrain et effectuer des diagnostics plus corrects. Nous poursuivons nos efforts pour encore élargir la capacité de testing dans les semaines à venir ». OK pour l’effort titanesque, mais alors pourquoi devons-nous apprendre le 28 avril par la cellule Covid-19 du Laboratoire Hospitalier Universitaire de Bruxelles, que le ministre a misé sur l’industrie pharmaceutique pour réaliser les tests PCR en « zappant » les labos agréés qui auraient permis d’atteindre la barre de 14.000 tests quotidiens ? Voilà une faute stratégique qui, espérons-le une fois de plus, ne cache pas un conflit d’intérêts !?

Une décision vide de sens

Mais à la faute stratégique s’ajoute une erreur épidémiologique grossière et un non-sens médical lorsque le ministre précise, toujours le 25 mars, qu’« il est important de maintenir le même principe de base de la stratégie du testing : nous testons uniquement les personnes malades dans les hôpitaux. Cela n’a pas de sens de tester les gens chez le médecin ou même que (sic) les gens se rendent dans les hôpitaux avec la demande d’être testé sur le Covid-19 ». En d’autres termes, le ministre de la pénurie belge continue à gérer la pénurie, et pour ce faire il échafaude une théorie pour justifier une gestion calamiteuse. Qui plus est, il passe par pertes et profits l’important concept de prévalence qu’il peut ne pas connaître, mais sur lequel au moins un membre de son entourage aurait dû lui dessiner les contours en prévision d’un futur déconfinement.

Incompétence et arrogance explosives

La conclusion est sans appel : politique menée le nez dans le guidon, absence de communication avec les acteurs du terrain et de vue à moyen terme, politique des petits paquets et incompétence ! Incompétence qui, lorsqu’elle est associée à l’arrogance, devient explosive en temps de pandémie. Explosive, car si les 10.000 tests par jour ne sont pas atteints le 30 avril, comment rencontrera-t-on l’objectif fixé par la Première ministre, Sophie Wilmès, de 25.000 tests par jour pour le 4 mai. Le Soir soulignait « qu’en pratique c’est plus compliqué » ; non, en pratique c’est impossible d’ici au 4 mai, date des premières mesures de déconfinement.

La face invisible de l’iceberg

Monsieur le ministre belge de la pénurie belge et Madame la ministre de la Santé, la prévalence du coronavirus dans la population belge, comme partout ailleurs, est un iceberg, dont on ne voit que le sommet émergé, le reste est invisible. Vous avez jusqu’ici choisi de fermer vos yeux (et vous n’avez pas mis la tête sous l’eau), mais c’est pourtant le volume de la partie sous l’eau de l’iceberg qu’il importe de connaître pour réussir un déconfinement et éviter un deuxième pic pandémique (« a second surge » : une seconde poussée). Pourquoi n’a-t-on pas fait depuis le 18 mars (depuis 6 semaines !) des « samples studies » (i.e. études d’échantillons de population) assez faciles à faire et qui permettent d’approcher peu à peu la réalité de la prévalence/pénétrance de la contamination dans la population ?

La semaine passée, Andrew Cuomo, gouverneur de l’Etat de New York, a fait réaliser une telle évaluation qui a permis de déterminer que la prévalence probable (probable c’est mieux que rien !) est de 25 % à NY City et de 14 % dans l’Etat de NY. Répéter ces « samples studies » tous les 3 à 4 jours et les affiner en comparant des groupes ciblés (pensionnaires des homes, personnel à risque, professions essentielles versus des confinés restant sagement à l’abri) devraient être très utiles pour conduire intelligemment le déconfinement et répartir équitablement les ressources.

Et la densité de population ?

Pour ce qui concerne la prévalence de la contamination en fonction de la densité de population, faisons une rapide règle de trois : la comparaison de la prévalence en province de Luxembourg (densité de population de 64 habitants/km2) avec celle de Bruxelles (7.504 h/ km2), vous donne le même type d’écart qu’entre NY City et upstade NY (10.715 habitants/km2 versus 154h/km2). Pour Anvers, où il y a quand même plus d’eau qu’à Bruxelles, la densité de la population n’est que de 2.413 h/ km2. Bart De Wever voudra peut-être organiser son festival de Bass Music Rampage en septembre si le taux de tests appuie solidement une éventuelle favorable prévalence anversoise.

Testez, bon sang !

Mais tenir compte dans une pandémie de la densité de population, vous allez me répondre, après avoir consulté tous vos experts, que c’est discriminatoire et qu’il n’y a pas d’études qui prouvent que ceci ou que cela. Et vous finirez par construire une nouvelle théorie de la pénurie… de la pénurie des tests depuis le 18 mars et pour combien de temps encore ? Une théorie de plus qui fera rigoler des experts comme John Ioannidis de Stanford, Marc Lipsitch et Bill Hanage d’Harvard ; pour ce dernier, tester signifie détection précoce, suivie d’ajustements de stratégie et de logistique dans le but de prévenir une seconde vague. Vous n’avez pas raté tout seul une bonne partie du contrôle de la première vague, nous l’avons tous raté, mais vous continuez une politique brouillonne de la pénurie qui risque de vous faire rater le contrôle de la deuxième vague. Je ne demande qu’à me tromper, mais bon sang agissez : testez de façon effective (ce qui correspond à une bonne pratique en Médecine clinique) et de façon efficiente (ce qui correspond à une bonne pratique en Economie de la Santé) !

Port du masque : même Trump avait anticipé

Le masque est utile activement et passivement ! C’est un chirurgien, qui a porté pendant des décennies des masques de tous les styles, tous les types, toutes les compositions et étant passés à travers toutes les formes d’accréditation et/ou de validation depuis les 70s, qui vous le dit fermement. Argument un peu court, diront certains. Oui, mais avancé par quelqu’un qui a su prendre des lourdes décisions, souvent dans la pression de l’urgence, et surtout qui a assumé leurs conséquences. Comme beaucoup de soignants de première ligne qu’on applaudit sans les écouter ni surtout les entendre. Alors ne nous bassinons plus avec une bureaucratie tatillonne. Le citoyen, qui est râleur, mais qui a du bon sens, n’a pas attendu que nos éminences ministérielles donnent leur satisfecit au port de masques manquants pour se mettre à en fabriquer avec les moyens du bord. Même Donald Trump, dans un moment inattendu de lucidité, a recommandé le 31 mars le port d’une écharpe devant le nez et la bouche en cas de manque de masques. Donald Trump a donc eu 24 jours d’avance sur le gouvernement belge pour recommander en période de confinement et de dé-confinement le port d’une simple écharpe ou d’un bandana.

Une odieuse saga

Côté experts, d’éminents spécialistes universitaires en Epidémiologie et Santé Publique, qui ne doivent pas avoir porté souvent un masque dans leur tour d’ivoire de Médecine Agrégative, ont donné récemment sur ce sujet leurs avis peu autorisés aux yeux des cliniciens médicaux et paramédicaux qui soignent avec courage et abnégation, et de façon forcément désagrégative (les patients un par un) les plus sévèrement atteints par le Covid-19. Quel a dû être leur sentiment lorsqu’ils ont entendu les arguments suivants sur la persistante réticence technocratique vis-à-vis de l’utilité des masques : « C’est juste… mieux que rien » et « Il s’agit d’un message qui est dicté par la faiblesse des ressources disponibles, à savoir le manque de masques de qualité ». Le moment de ces commentaires détachés de la réalité du terrain, livrés avec un sourire soit ironique soit cynique, était tout bonnement odieux.

En BMW ou en Dacia bas de gamme ?

Mais la saga des masques ne s’arrête pas là. Le 29 avril, information oblige, on nous annonce à la une d’un grand quotidien que 40 % des masques FFP2 testés sont non conformes. Non conformes à quoi ? s’agissant de masques très utiles en pleine pandémie ? La réponse n’est malheureusement pas dans l’article, mais l’euphémisation bureaucratique y est bien illustrée : « Côté SPF Economie, pour les masques FFP2, la réponse au sujet des lots non conformes est plus laconique encore. L’administration ne communique pas sur ces éléments, qu’elle réserve à l’autorité politique ». Le porte-parole du SPF botte donc en touche en renvoyant la patate chaude vers le cabinet du ministre de la pénurie De Backer. Cela signifie que l’accumulation des irresponsabilités individuelles aboutit à des conséquences sévères en termes de prévention de la maladie pour la collectivité. C’est tellement plus facile de rebaptiser bureaucratiquement les problèmes et de les noyer dans des marais de régulations plutôt que de leur apporter rapidement une solution utilisable.

Il est évident que ceux qui se déplacent dans une BMW ou une Mercedes ont, au départ et en termes de sécurité, plus de chance ceux qui se déplacent dans une Dacia bas de gamme. Beaucoup de citoyens s’en accommodent pourtant pour d’évidentes raisons économiques. Faut-il leur recommander de ne pas rouler en Dacia ? C’est la même chose pour les masques ; arrêtons de discuter de leur utilité, de souffler le chaud et le froid, de semer le doute sur le bon sens, de sortir l’argument de la conformité pour justifier a posteriori une pénurie consécutive à une incurie prévisionnelle. Jadis gouverner, c’était prévoir !

Le suivi numérique des citoyens

La troisième mesure essentielle du retour sélectif à la vie sociale, c’est le suivi numérique des citoyens afin de détecter et prévenir les possibles agents propagateurs du Covid-19. Un grand quotidien belge considérait, pas plus tard qu’il y a huit jours, le fameux « traçage numérique » également appelé « tracking » ou « tracing » comme trois termes synonymes utilisés depuis la mi-mars à Singapour, Taiwan et en Corée du Sud. La Commission européenne s’est exprimée en faveur du recours à ce traçage « sous conditions ». La France, l’Allemagne et la Suisse développeraient conjointement une application. La Belgique semble partir de son côté, puisque Etat fédéral et Régions planchent sur la méthode à suivre, tout en laissant le soin à une nième task force de piloter les développements technologiques nécessaires.

Le « contact tracing » pour certains, le « tracking » pour d’autres : si les deux mots sont utilisés indifféremment par la plupart, ils cachent pourtant deux stratégies très différentes. En fait, le « tracking » est bien différent du « tracing ». Si dans le cas de « tracing » il s’agit de garder en mémoire les contacts entre les personnes via le Bluetooth (ou via un bien peu efficace call center), le « tracking » s’apparente à un suivi des déplacements via les GPS des smartphones et les antennes-relais des téléphones portables. Le « tracking » est une solution beaucoup moins respectueuse de la vie privée, qui est utilisée dans plusieurs pays asiatiques. Le GPS du smartphone, voire des bracelets électroniques portés par les malades peuvent servir aussi d’outils de contrôle, comme c’est le cas en Corée du Sud. Ce sont là des options difficilement envisageables en Europe, où seule la Norvège a recours pour le moment au GPS pour suivre les déplacements des utilisateurs volontaires de son application « Infection Stop ».

Un traçage déjà omniprésent

Ajoutons, toutefois, que le tracing et le tracking sont déjà opérationnels en France depuis des années. Par exemple, le bornage est du tracking utilisé pour suivre géographiquement les fichés S du terrorisme. Je rappelle que nous sommes déjà tracés par Apple et Androïd qui ont installé ces technologies dans nos portables. Ils savent déjà que depuis quelques jours les Belges se relâchent dans le confinement. Tous ceux qui ont un portable sont déjà ‟trackés à l’insu de leur plein gré ». De surcroît, il y a tous les autres objets de la vie quotidienne qui peuvent aider les autorités à nous surveiller : objets connectés, carte bancaire, caméras dans les rues, réseaux sociaux, les petits copains qui nous prennent en photo et qui les publient, box internet, etc. Je ne parle même pas du profilage, du ciblage publicitaire, de l’IA, des smartcities, des compteurs linky, gaspar, et de toutes vos cartes de fidélités avec compte email associé ou pas.

D’où aussi l’avantage d’employer des termes anglais : si j’employais les mots français « traque » et « filature » cela éveillerait des soupçons, alors qu’en fait le ’’tracing’’ sert aussi à tracer, à marquer le bétail et que le ’’tracking’’ aide à nous traquer, comme son nom l’indique. En résumé, le tracing est au traçage ce que le tracking est au traquage ou au flicage. Mal nommer les choses… merci Camus !

Pour pouvoir tracer, il faut aussi dépister

Ne faisons, dès lors, pas trop les vierges offensées lorsqu’il est question de nous tracer dans le cadre d’une stratégie d’après confinement, et d’éviter une deuxième vague de pandémie. La stratégie qui pourrait prédominer est le « contact tracing », qu’on peut encore traduire par le suivi des contacts. L’idée est de développer une application qui doit permettre à l’utilisateur d’être prévenu s’il a croisé une personne contaminée par le virus. Très bien tout cela, mais c’est objectivement et en grande partie du rattrapage. Reconnaissons-le. Attention cependant à tout nouvel accès de technophilie aiguë qui se traduirait par la croyance en l’application d’une technologie qui va sauver tout et tous, par la foi dans le salut qui arrive par la cybernétique ! Hélas, trois fois hélas : pour faire du véritable « contact tracing » utile en période de pandémie, il faut déterminer d’abord qui tracer ? Et pour savoir qui tracer, il faut dépister. Et pour dépister, il faut tester massivement. « So, back to square one, just where we were on March 18, 2020 ! » Retour à la case départ, là où nous étions le 18 mars 2020 : Catch 22 !

(1) La santé des personnes doit être la loi suprême. (2) Alors, il sera temps d’avancer vers la seconde phase par laquelle nous continuerons à enrayer la maladie en maintenant le taux de reproduction virale – le taux R – bas (i.e. en empêchant le virus de proliférer). Mais il faut commencer graduellement en affinant les restrictions économiques et sociales pour relancer petit à petit le moteur de la vaste économie du Royaume-Uni. (3) Boris Johnson est l’auteur en 2014 du livre The Churchill Factor : How One Man Made History.

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