L’avenir des soins de santé en débat

De plus en plus évidentes au fil des années, les faiblesses de la structure actuelle se sont manifestées encore plus crûment sous le coup de la pandémie.
De plus en plus évidentes au fil des années, les faiblesses de la structure actuelle se sont manifestées encore plus crûment sous le coup de la pandémie. - Belga.

En introduction de ce débat, nous publions cette carte blanche d’Erik Schokkaert (KU Leuven) et Philippe Van Parijs (UCLouvain), membres du groupe de pilotage de l’initiative Re-Bel.

Carte blanche: «Une réforme de l’Etat pour de meilleurs soins de santé?»

Par Erik Schokkaert (KU Leuven) et Philippe Van Parijs (UCLouvain), membres du groupe de pilotage de l’initiative Re-Bel

Carte blanche: «Une réforme de l’Etat pour de meilleurs soins de santé?»

Le 31 juillet dernier, Le Soir et De Standaard publiaient une carte blanche coordonnée par Frank Vandenbroucke, devenu depuis lors ministre des Affaires sociales et de la Santé publique. Cette carte blanche appelait à une réforme de l’Etat dans le domaine des soins de santé qui parte non de principes abstraits, mais d’une vision lucide et audacieuse de l’avenir des soins de santé solidement appuyée sur les connaissances scientifiques et l’expérience des acteurs de terrain. L’un de ses initiateurs et cosignataires était Jan De Maeseneer, qui, comme médecin de première ligne et professeur à l’Université de Gand, a élaboré un modèle détaillé d’organisation des soins de santé s’inscrivant dans cette perspective.

Ce modèle vise à articuler deux éléments principaux. D’une part la prise en charge de la santé de la population doit s’effectuer de manière globale et au niveau d’entités territoriales de taille réduite de l’ordre de 50.000 habitants (moins en zone rurale, plus en zone urbaine). Cette prise en charge doit se fonder sur la collaboration entre les soins médicaux et para-médicaux de première ligne, les soins à domicile, les maisons de repos, les hôpitaux, l’éducation à la santé, les mesures de prévention, etc. et il est souhaitable que son organisation pratique soit confiée aux acteurs de terrain, bien informés des réalités locales. D’autre part, lorsque l’efficacité ou la solidarité le requièrent, il importe de maintenir à une échelle plus élevée un certain nombre de compétences, par exemple les décisions en matière de prise en charge collective des médicaments et des actes médicaux, la programmation des équipements coûteux, le financement des hôpitaux universitaires, ainsi que la collecte et la répartition des moyens financiers permettant d’assurer un accès équitable aux soins de santé dans l’ensemble du pays.

Ce point de départ est attrayant mais le modèle qui en procède soulève un certain nombre de problèmes qu’il importe de ne pas éluder.

Une structure étagée complexe

D’abord, le modèle proposé accorde un rôle intermédiaire aux quatre Régions (y compris Ostbelgien) pour leur permettre d’infléchir la politique de santé en fonction de leur situation objective et de leurs préférences. Cela implique une structure étagée relativement complexe (local, régional, fédéral) mais qui a l’avantage de permettre aux Régions d’intégrer leur politique de soins de santé avec l’exercice d’autres compétences impactant la santé de leurs citoyens, par exemple en matière de logement ou d’environnement. Le choix des Régions plutôt que des Communautés est logique. Si certains doutaient encore de l’importance de la dimension territoriale pour toute politique de santé efficace, l’expérience de la pandémie les en aura convaincus. Mais l’enseignement, y compris la sensibilisation des élèves aux conditions d’une vie saine et la formation de toutes les catégories de personnel soignant relèvent des Communautés.

Un risque d’effritement de la solidarité

Ensuite, le modèle proposé collecte les moyens financiers au niveau fédéral, en l’occurrence par l’impôt sur le revenu des personnes physiques (et plus par les cotisations sociales). Après déduction de ce qui est requis pour les dépenses qu’il vaut mieux localiser au niveau fédéral pour cause de rendements d’échelle, il propose de répartir ces moyens entre les Régions selon une clé qui tient compte de la population, de sa structure démographique (âge et sexe) et de quelques autres variables comme le taux de pauvreté et la densité de la population. Qu’elles soient attribuées aux Régions ou directement aux entités locales, ces dotations fixées en fonction de tels critères objectifs permettent de responsabiliser les décideurs. Mais peut-on obtenir un consensus sur ces critères ? Par ailleurs, que se passe-t-il si les dépenses dépassent les dotations ? Comment les Régions, voire les entités locales, doivent-elles couvrir la différence ? Et n’y a-t-il pas un risque que la solidarité s’effrite en raison d’une réduction graduelle de la dotation fédérale ?

Un risque de mobilité sélective

Troisièmement, le modèle vise à concilier autonomie locale et solidarité. Mais les Régions, voire les entités locales, pourront-elles modifier les modalités de rémunération des prestataires et des institutions de soins ? Si elles ne le peuvent pas, leur capacité d’encourager une politique de santé plus intégrée et plus axée sur la prévention reste très limitée. Si elles le peuvent, elles risquent d’être confrontées à une mobilité sélective des prestataires et des patients mettant en danger leur équilibre financier ou limitant fortement leur marge de manœuvre. Chaque entité risque en effet d’être financièrement incitée à déplacer des patients trop « chers » vers d’autres entités. Il faudra en tout cas bien réfléchir au mécanisme permettant aux Régions (ou aux entités locales) d’être compensées pour les soins apportés à des patients d’autres Régions. Ou faut-il contraindre la mobilité et la liberté de choix ? Ce serait une rupture fondamentale avec le système actuel.

Un débat ouvert

Telle qu’elle découle de la sixième réforme de l’Etat, la coordination entre les diverses instances compétentes en matière de soins de santé est problématique. De plus en plus évidentes au fil des années, les faiblesses de la structure actuelle se sont manifestées encore plus crûment sous le coup de la pandémie. Le modèle de Jan De Maeseneer a l’immense mérite de le repenser en profondeur, de manière transparente et cohérente. A nos yeux, il laisse sans réponse un certain nombre de questions importantes. Ce n’est pas un problème. Au contraire. L’avantage de disposer d’un modèle élaboré est précisément qu’il invite à une discussion ouverte et rigoureuse sur l’avenir de notre système de soins de santé.

Le professeur Jan De Maeseneer introduira le jeudi 12 novembre (de 12h à 13h30, par Zoom) un débat sur le thème « Une réforme de l’Etat pour de meilleurs soins de santé ? »

Ce débat est organisé dans le cadre de l’initiative Re-Bel (Rethinking Belgium) et sera animé par Béatrice Delvaux (Le Soir) et Karel Verhoeven (De Standaard).

Inscription préalable indispensable : rethinkingbelgium.eu

Cet article réservé aux abonnés
est en accès libre sur Le Soir+
Chargement
A la une
Tous

En direct

Le direct

     

    Cet article réservé aux abonnés est exceptionnellement en accès libre

    Abonnez-vous maintenant et accédez à l'ensemble des contenus numériques du Soir : les articles exclusifs, les dossiers, les archives, le journal numérique...

    1€
    le 1er mois
    J'en profite
    Déjà abonné?Je me connecte
    Aussi en Cartes blanches