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Carte blanche sur la pandémie de covid: des leçons à tirer de modèles de prise en charge venus du Sud?

Un hôpital de campagne à Khayelitsha, en juin 2020.
Un hôpital de campagne à Khayelitsha, en juin 2020. - Eric Goemaere.

Depuis le début de la pandémie, la gestion de la crise sanitaire s’est focalisée sur des indicateurs d’alerte comme la proportion de lits de soins intensifs occupés, le manque de respirateurs ou de médecins et infirmiers spécialisés : ces indicateurs, ligne rouge à ne pas dépasser dans la crainte de l’« effondrement de tout le système hospitalier », sont révélateurs d’un système de santé « hospitalo-centrique » par définition peu flexible ; ils mettent largement hors jeu les services de prise en charge de première ligne, homes et médecins généralistes, et conditionnent l’ensemble des mesures décidées depuis mars 2020, y compris de lourdes atteintes aux libertés publiques.

Certains pays, comme l’Afrique du Sud, a priori moins bien pourvus en ressources sanitaires, explorent des stratégies alternatives avérées efficaces tout en limitant les mesures liberticides, peu applicables dans des contextes de grande pauvreté. Les atouts majeurs : tri communautaire des malades du covid, prise en charge hospitalière décentralisée réservée aux cas sévères et critiques, mise en place rapide d’hôpitaux de campagne équipés en oxygène à haut débit, mobilisation d’aides-soignants rapidement formés.

Lorsque, en avril 2020, il s’avérait que le covid-19 n’épargnerait pas Khayelitsha, le plus vaste township de Cape Town, l’équipe MSF se trouva confrontée à une demande d’appui pour soulager l’hôpital local et ses soins intensifs complètement débordés. Comment développer un modèle de prise en charge alternatif sans services de réanimation ni personnel ultraspécialisé, tout en limitant au minimum les standards de protection du personnel en fonction de leur tâche, matériel onéreux souvent promu par des firmes à l’affût de la bonne affaire ?

Une stratégie particulière

Bien implantées dans le tissu local communautaire, et fortes de l’expérience acquise dans le traitement du VIH et de la tuberculose notamment, les équipes de MSF mirent au point rapidement une stratégie axée essentiellement sur les considérations suivantes :

– Seuls 15 à 20 % des patients atteints de covid développent des signes de pneumonie sévère et donc nécessitant un apport intensif d’oxygène. Les autres patients, pauci-symptomatiques, peuvent être pris en charge en ambulatoire moyennant isolement.

– La réponse doit être rapide et flexible vu l’évolution épidémiologique, imprévisible et souvent explosive, du covid.

– L’administration d’oxygène peut être assurée de façon décentralisée et peu coûteuse aux malades modérés dans les homes, les centres d’isolement ou même à domicile au moyen de concentrateurs portables

– Pour l’hôpital s’imposent des besoins massifs d’oxygène à haute concentration, élément clef en l’absence de traitement curatif alternatif, tandis que la mesure des besoins en oxygène se fait essentiellement par la saturation artérielle, au moyen d’instruments simples comme l’oxymètre de pouls.

– Beaucoup de malades sont atteints de comorbidités comme le VIH, la tuberculose, le diabète, maladies en phase chronique et bien connues qui peuvent être prises en charge dans des services ambulatoires classiques mais qui, dans le système du « tout à l’hôpital », accroissent inutilement la charge de travail de soins intensifs.

– Limiter au strict nécessaire les mesures d’isolement et décourager l’attitude qui consiste à déléguer la majorité des patients aux services de santé spécialisés avec pour conséquence que personne en dehors du service, pas même la famille, ne pourra plus les approcher. Option radicale qui contribue à la saturation du personnel spécialisé qui se voit contraint de couvrir des besoins de base comme aider le malade à se réhydrater, se nourrir, ou faire sa toilette, sans compter la détresse psychologique tant du malade isolé que de ses proches, laissant le médecin traitant seul avec des décisions difficiles comme le passage en soins palliatifs.

Une réponse alternative

Quelle réponse alternative fournir sur la base de ces éléments, quel compromis imaginer entre ressources disponibles et résultats espérés ? Dès avril 2020, MSF a appuyé en de nombreux sites et autant que possible une stratégie reposant sur les éléments suivants :

– Un tri rigoureux des malades en amont de l’hôpital, au niveau communautaire, dans les dispensaires et centres publics – tri réalisé par un personnel infirmier non spécialisé en fonction du degré de gravité de leur atteinte : asymptomatiques, modérés, graves, ou critiques, sur la base des symptômes clefs et de la saturation artérielle en oxygène.

– Pour les cas les plus sévères mais à un stade plus précoce, mise en place rapide d’hôpitaux de campagne temporaires, décentralisés et plus accessibles – hôpitaux bien équipés en oxygène et dotés notamment de concentrateurs mobiles et cylindres si besoin couplés par deux pour délivrer un haut débit.

– Prise en charge des soins essentiellement par du personnel infirmier, formé à la prise en charge de la pneumonie à covid et des comorbidités, aidé lui-même de volontaires formés aux soins de base y compris l’alimentation et l’hygiène du malade.

– Pour remédier à la carence d’oxygène, utilisation de masques spécifiques permettant d’augmenter la concentration et, plus récemment, de compresseurs permettant l’administration à haut débit par sondes nasales. Ceci nous a permis d’atteindre des taux de survie comparables à ceux des services de soins intensifs équipés de respirateurs, tout en offrant une option décentralisable, augmentant de surcroît l’accès des populations rurales et marginalisées.

Des leçons à tirer

A l’analyse, cette stratégie, alliant faisabilité et résultats sans compromis dans un contexte bien moins équipé qu’en Europe, est tributaire d’expériences acquises au cours des années antérieures dans la décentralisation du traitement du sida et de la tuberculose multirésistante notamment. Pariant, depuis les années 2000, sur la capacité de prise en charge communautaire, l’Afrique du Sud abrite aujourd’hui la plus grande cohorte au monde de patients sidéens sous traitement. De même, en matière de tuberculose multirésistante, un traitement efficace et radicalement simplifié est aujourd’hui largement pratiqué, qui permet d’en confier l’administration à un personnel infirmier au sein des centres de santé.

Dans ces conditions, ne serait-il pas judicieux de retirer certaines leçons venues de ces pays à ressources limitées ?

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